Kişisel Verilerin Korunması Başvuru Formu

Anasayfa » Kişisel Verilerin Korunması Başvuru Formu

ÖZSERNEO SİGORTA VE REASÜRANS BROKERLIĞI ANONİM ŞİRKETİ (“ŞİRKET”) BAŞVURU FORMU

GENEL AÇIKLAMALAR

6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nda (“KVK Kanunu”) ilgili kişi olarak tanımlanan kişisel veri sahiplerine (“Bundan sonra “Başvuru Sahibi” olarak anılacaktır), KVK Kanunu’nun 11’inci maddesi uyarınca kişisel verilerinin işlenmesine ilişkin bazı taleplerde bulunma hakkı tanınmıştır.

KVK Kanunu’nun 13’üncü maddesinin birinci fıkrası uyarınca; veri sorumlusu olan Şirketimize bu haklara ilişkin olarak yapılacak başvuruların yazılı olarak veya Kişisel Verilerin Korunması Kurulu (“Kurul”) tarafından belirlenen diğer yöntemlerle tarafımıza iletilmesi gerekmektedir.

Bu çerçevede yazılı olarak Şirketimize yapılacak başvurular, işbu formun çıktısı alınarak;

Başvuru Sahibi’nin şahsen başvurusu ile,
Noter vasıtasıyla ya da
Başvuru Sahibi’nce 5070 Sayılı Elektronik İmza Kanunu’nda tanımlı olan güvenli elektronik imza ile imzalanarak Şirket kayıtlı [email protected] elektronik posta adresine gönderilmek suretiyle,
Başvuru Sahibi’nin Şirketimiz’e daha önce bildirdiği ve Şirketimiz sisteminde kayıtlı bulunan elektronik posta adresinden göndereceği e-mail ile,

tarafımıza iletilebilecektir.

Aşağıda, yazılı başvuruların ne şekilde tarafımıza ulaştırılacağına ilişkin yazılı başvuru kanalları özelinde bilgiler verilmektedir.

BAŞVURU YÖNTEMİ BAŞVURUNUN YAPILACAĞI BAŞVURU GÖNDERİMİNDE ADRES BELİRTİLECEK BİLGİ

Şahsen Başvuru (Başvuru sahibinin bizzat gelerek kimliğini tevsik edici belge ile başvurması)	Turgut Özal mah. 68. Sok. No:46/221 Esenyurt – İstanbul	Zarfın üzerine “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” yazılacaktır.
Noter vasıtasıyla tebligat	Turgut Özal mah. 68. Sok. No:46/221 Esenyurt – İstanbul	Tebligat zarfının üzerine “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” yazılacaktır.
Güvenli elektronik imza” ile imzalanarak Kayıtlı Elektronik Posta (KEP) Yoluyla	ozserneo.hs05.kep.tr	E-Postanın konu kısmına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” yazılacaktır.
Şirketimiz’e daha önce bildirdiği ve Şirketimiz sisteminde kayıtlı bulunan elektronik posta adresinden göndereceği e-mail ile	[email protected]

Şirketimiz, Başvuru Sahibi tarafından e-mail yolu ile yapılacak başvurularda Başvuru Sahibi’nin kimliğini doğrulamak için ek bilgiler talep edebilecek gerekli önlemleri alabilecektir.

Ayrıca, Kurul’un belirleyeceği diğer yöntemler duyurulduktan sonra bu yöntemler üzerinden de başvuruların ne şekilde alınacağı Şirketimizce duyurulacaktır.

Tarafımıza iletilmiş olan başvurularınız KVK Kanunu’nun 13’üncü maddesinin 2’inci fıkrası gereğince, talebin niteliğine göre talebinizin bizlere ulaştığı tarihten itibaren otuz gün içinde yanıtlandırılacaktır. Yanıtlarımız ilgili KVK Kanunu’nun 13’üncü maddesi hükmü gereğince yazılı veya elektronik ortamdan tarafınıza ulaştırılacaktır.

Başvuru Sahibi iletişim bilgileri:

A1. Türkiye Cumhuriyeti Vatandaşları İçin:

İSİM :
SOYİSİM:
TC KİMLİK NO:
TELEFON VE FAX NO: E-POSTA:

İKAMET VEYA İŞYERİ ADRESİ:

A2. Yabancılar İçin:

İSİM:
SOYİSİM:
UYRUĞU:
PASAPORT NUMARASI/KİMLİK NUMARASI: TELEFON VE FAX NUMARASI:

E-POSTA:
İKAMET VEYA İŞYERİ ADRESİ:

Lütfen KVK Kanunu kapsamındaki talebinizi detaylı olarak belirtiniz:

…………………………………………………………………………………………………

Lütfen başvurunuza vereceğimiz yanıtın tarafınıza bildirilme yöntemini seçiniz:

ð Adresime gönderilmesini istiyorum.
ð E-posta adresime gönderilmesini istiyorum.
ð Elden teslim almak istiyorum. (Vekâleten teslim alınması durumunda noter tasdikli

vekâletname veya yetki belgesi olması gerekmektedir.)

İşbu başvuru formu, Şirketimiz ile olan ilişkinizi tespit ederek, varsa, Şirketimiz tarafından işlenen kişisel verilerinizi eksiksiz olarak belirleyerek, ilgili başvurunuza doğru ve kanuni süresinde cevap verilebilmesi için tanzim edilmiştir. Hukuka aykırı ve haksız bir şekilde veri paylaşımından kaynaklanabilecek hukuki risklerin bertaraf edilmesi ve özellikle kişisel verilerinizin güvenliğinin sağlanması amacıyla, kimlik ve yetki tespiti için Şirketimiz ek evrak ve malumat (Nüfus cüzdanı veya sürücü belgesi sureti vb.) talep etme hakkını saklı tutar. Form kapsamında iletmekte olduğunuz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da yetkisiz bir başvuru yapılması halinde Şirketimiz, söz konusu yanlış bilgi ya da yetkisiz başvuru kaynaklı taleplerden dolayı mesuliyet kabul etmemektedir.

Başvuru Sahibi (Kişisel Veri Sahibi) Adı Soyadı :
Başvuru Tarihi :
İmza :