Yazar: Merve ÖZTÜRK
Günümüzün bilinen en yaygın vaka/vakalarına verilen genel addır. Bu ismi hiç duymamış olanlar varsa da ‘KORONA VİRÜSÜ’ sayesinde artık duymuş oldu. Pandemi nedir , Pandemik riskler nedir ? Biraz değinecek olursak;
Pandemi, bir kıta, hatta tüm dünya yüzeyi gibi çok geniş bir alanda yayılan ve etkisini gösteren salgın
hastalıklardır.
WHO (Dünya Sağlık Örgütü) tanımlamasına göre bir pandemik ancak aşağıdaki üç koşulu sağladığında başlamış
sayılır:
- Nüfusun daha önce maruz kalmadığı bir hastalığın ortaya çıkışı
- Hastalığa sebep olan etmenin insanlara bulaşması ve tehlikeli bir hastalığa yol açması
- Hastalık etmeninin insanlar arasında kolayca ve devamlı olarak yayılması
Bir hastalık veya tıbbi durum sadece yaygın olması ve çok sayıda insanın ölümüne yol açması nedeniyle pandemi olarak nitelendirilemez, aynı zamanda bulaşıcı olması gereklidir. Örneğin, kanser, insanlarda çok sayıda ölüme sebep olan bir hastalık olmasına rağmen bulaşıcı olmadığı için pandemi olarak adlandırılmamaktadır (Bazı kanser türlerinin bulaşıcı etmenler tarafından ortaya çıkabildiği unutulmamalıdır).
Tarihteki pandemiler ve göze çarpan epidemiler
Aslında bunların hepsini duyduk , bir çoğuna da yakın tarihte denk geldik.
- Kara veba
- Kolera
- Grip
- Tifo
- Domuz gribi (H1N1)
- COVID-19 (Korona virüsü)
Tarihte çokça örneğine yansıdığımız vak’alardan bazılarını kısaca belirtmek gerekirse aşağıdaki gibidir:
– ANTONİNUS (GALEN) SALGINI
MS 165-180 yılları arasında Roma İmparatorluğu’nda yaşanmış olan ve doğu seferlerinden dönen askerler tarafından getirilmiş salgın bir hastalık olan Antoninus vebası günde 2 bin kişinin ölümüne neden olmuş bilinen ilk büyük veba salgınlarından biridir.
Araştırmacılar yaşanan hastalığın çiçek ya da kızamık olduğundan şüphelenmiş olsa da gerçek sebebi hala belirsizliğini koruyor. Salgın, Roma İmparatorları Lucius Verus ve Marcus Aurelius Antoninus’un da hayatını kaybetmesine sebep olurken imparatorluk toplam nüfusunun yüzde 30’unu yitirmiştir.
– JUSTİNYEN VEBA SALGINI
541-542 yılları arasında Bizans İmparatorluğu, ama özellikle başkenti Konstantinopolis’i, Sasani İmparatorluğu, Akdeniz etrafında bulunan liman şehirlerini etkileyen bu salgın tarihteki en büyük veba salgınlarından biri olarak gösteriliyor. İlk salgında yaklaşık 25 milyon sonra gelen 200 yıl boyunca tekrarlarında 50 milyon kişinin öldüğü tahmin ediliyor. Toplamda 100 milyon yaklaşan sayıda kişinin bu salgın sonrası öldüğü düşünülmektedir.
– KARA VEBA
Kara Ölüm ya da Kara Veba olarak bilinen bu salgın 1346-1350 yılları arasında Avrupa’da büyük yıkıma yol açtı. Asya’nın güney batısında başlayarak 1340’lı yılların sonlarında Avrupa’ya ulaştı. Salgına Yersinia pestis adı verilen bir bakterinin yol açtığı tahmin ediliyor. Salgın sebepli can kaybının 50 milyon olduğu düşünülüyor.
- Dünya’da bir çok ülke ve şehir merkezlerinde bu hastalığı tasvir eden ‘Veba Anıtları’ bulunmaktadır.
– HIV / AIDS
HIV’in ilk kez 1960 yılında ortaya çıktığının bilinmesine rağmen bu dönem “sessiz dönem” olarak adlandırılıyor. 1970’li yıllarda yayılımı tıp dünyasının dikkatini çekmeye başladı ve veiri maymunlarda görülen SIV (Simian Bağışıklık Eksikliği Virüsü)’nün HIV virüsüne çok benzediği görüldü. Ancak uzun yıllar boyunca Afrika’nın uzak bölgelerinde sınırlı kaldı. Daha sonra virüs bütün dünyaya yayıldı.
Dünya üzerinde 36,9 milyon kişinin HIV ile birlikte yaşadığı belirtiliyor.Dünya Sağlık Örgütü’nün verdiği rakamlara göre şu ana kadar HİV/AİDS nedenli ölüm sayısı 32 milyondan fazla.
– İSPANYOL GRİBİ
Türkçede 1918’den itibaren “İspanyol nezlesi” deyimi kullanılsa da son yıllarda kuş gribi salgını nedeniyle dünya basınında tekrar adından söz edilen hastalık, İngilizceden çeviri nedeniyle “İspanyol gribi” olarak anılıyor.
H2N2 virüsünün yol açtığı 1957-1958’deki Asya gribi 4 milyon, 1968-1969’daki Hong Kong virüsü ise 2 milyon kadar kişinin ölümüne neden oldu.
– MODERN VEBA
1894-1903 yılları arasında etkin olan salgın Justinyen ve Kara Veba salgının ardından dünyadaki üçüncü veba salgını. 10 milyon kişinin bu salgında öldüğü tahmin ediliyor.
– ASYA GRİBİ
1957 yılında Çinden başlayarak, Uzakdoğuya daha sonra da Avustralya, Amerika ve Avrupaya yayılmış olmasından ötürü bu adla anılmaktadır. Asya gribinden ölenlerin sayısının 24milyon olduğu tahmin ediliyor.
– KOLERA SALGINLARI
Kolera salgınları çeşitli tarihlerde tekrar etti. İlk kolera salgını 1817-1823 yılları arasında yaşandı. 110 bin kişinin öldüğü düşünülüyor. Sonrasında yaşanan kolera salgını ise 1829- 1849 yılları arası görüldü. Bu salgında ölenlerin sayısı 200 bin olarak
tahmin ediliyor.
1863-1879 yılları arasında yaşanan kolera salgınında ölenlerin sayısının 700 bin olduğu varsayılıyor.
1881-1896 yılları arasında gerçekleşen kolera salgınında ise ölüm sayısı yaklaşık 1 milyon olarak düşünülüyor. Diğer bir kolera salgını ise 1899-1923 yıllarında gerçekleşti. Tahmini ölüm sayısı ise 1,5 milyon.
1961 ında görülmeye başlayan kolera salgınında ise 550 bin kişinin öldüğü varsayılıyor.
Haiti Kolera salgını olarak adlandırılan kolera salgını 2011 yılından itibaren görülmeye başladı. Salgında şu ana kadar hayatını kaybedenlerin sayısı 6 bin 631 olarak belirtiliyor.
– HONG KONG GRİBİ
Hong Kong gribi 1968-1969 tarihleri arasında görüldü. Bu salgın sonrası yaklaşık 2 milyon kişinin öldüğü tahmin ediliyor.
– BATI AFRİKA EBOLA SALGINI
2014-2017’de Batı Afrika ülkeleri Gine, Liberya ve Sierra Leone’de 11 bin 600 kişinin hayatını yitirmesine neden olan Ebola salgınından sonra 2018 yılında bir salgın daha gerçekleşti.
Kongo Demokratik Cumhuriyeti’nde Temmuz 2018’de görülmeye başlayan Ebola salgını, bin 649 kişinin ölümüne neden oldu.
– SARS
2003’te Çin’de patlak veren ve 8 bin kişinin etkilendiği ağır akut solunum yolu yetersizliği sendromu (SARS) salgını nedeniyle dünya genelinde 800’den fazla, Çin’de 350 kadar kişi yaşamını yitirmiştir.
EPİDEMİ İLE PANDEMİ ARASINDAKİ FARK NEDİR?
Bu iki kavram karıştırılabilir. Bu sebeple tanımı aşağıdaki gibidir:
– Epidemi’ kontrolden çıkan herhangi bir meseleyi tarif etmek için kullanılan oldukça genel bir kavram. Medikal alanda ise bir bölgede, bir toplumda veya bir grup insanda bir hastalığın yaygınlaştığı görülünce bunun ‘epidemi’ bir salgın olduğu kabul edilmektedir.
– Pandemi’ ise bölgeler ve gruplar üstü coğrafi bir salgın anlamına geliyor. Bir ülkenin tamamını veya dünyanın tamamını etkisi altına alan hastalıklar için kullanılmaktadır.
İNFLUENZA GRİP
İnfluenza (grip), influenza virüslerinin yol açtığı bir solunum yolu hastalığıdır. Her yaş grubunda görülen ve ölümlere yol açan hastalık, bazı riskli gruplarda ağır seyretmekte ve daha fazla ölümlere neden olabilmektedir. Özellikle sonbahar ve kış aylarında görülen ve mevsimsel olarak seyreden influenza zaman zaman pek çok kişinin ölümüyle sonuçlanan salgınlara yol açmaktadır. A, B, C ve D olmak üzere dört tip influenza virüsü bulunmaktadır. İnfluenza A virüsleri insan, domuz, at, kanatlı hayvanlar gibi canlıları enfekte edip hastalığa neden olurken bazı durumlarda da hastalığa neden olmayabilir. İnfluenza B virüsleri sadece insanlarda, influenza C domuz ve insanda, influenza D ise sadece sığırda hastalık yapabilmektedir. İnfluenza A ve B virüsleri insanlarda mevsimsel salgınlara neden olurken sadece influenza A virüslerinin pandemiye neden olduğu bilinmektedir.
İnfluenza pandemileri, 16.YY’dan beri 10-50 yıl arasında değişen aralıklarla şiddeti ve etkisi değişerek tekrarlamıştır. 20.YY ‘da influenzaya bağlı üç pandemi yaşanmıştır.
Bunlar arasında en şiddetli olanı:
1918 yılında görülen ve Amerika Birleşik Devletleri’nde (ABD) yarım milyon, bütün dünyada 20 milyondan fazla kişinin ölümüne yol açtığı tahmin edilen ve İspanyol gribi olarak adlandırılan influenza pandemisidir. Yirmibirinci yüzyılın ilk influenza pandemisini, Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) Haziran 2009’da, yeni influenza A(H1N1) virüs alt tipinin ortaya çıkmasından sonra ilan etmiştir Bu virüs, Nisan 2009’da Meksika’dan başlayıp önce Kuzey Amerika’ya ve Batı Avrupa’ya daha sonra da dünya çapında hızla yayılarak bir pandemiye neden olmuştur. Virüs, domuz, kanatlı hayvanlar ve insan influenza virüslerine ait genetik özellikleri taşımaktadır. Virüsün yol açtığı pandemideki birinci dalga olarak kabul edilen beş ay içinde (Ağustos 2009 dönemine kadar) yaklaşık 200 vaka ve 1.8 ölüm bildirilmiştir.
Influenza belirtileri ;
12 Yaş ve Üzerinde;
10 gün içinde gelişen akut solunum yolu enfeksiyonu (ARI-Akut Respiratory Infection) olan bir hastada aşağıda yer alan klinik kriterlerin bir arada olması;
- Ateş öyküsü veya 38°C ve üzeri ateş ve
- Öksürük ve
- Hastaneye yatış gerekliliği (hipoksemi, takipne, dispne, hipotansiyon, bilateral radyolojik bulgu, konfüzyon gibi bulgular nedeniyle)
5 Yaşından Büyük 12 Yaşından Küçük Çocuklarda;
Son yedi gün içerisinde gelişen ve hastane yatışına neden olan;
- 38°C’nin üzerinde ateş ve
- Öksürük veya boğaz ağrısı ve
- Nefes darlığı, solunum güçlüğü
2 Aydan Büyük 5 Yaşından Küçük Çocuklarda;
1 Öksürük veya nefes darlığı ile birlikte
- 1-5 yaş arasında solunum sayısının dakikada 40’ın üzerinde olması,
- 2-12 ay arasında solunum sayısının dakikada 50’nin üzerinde olması veya
2 Öksürük veya solunum güçlüğü ile birlikte (en az birisi varsa);
- Göğüste çekilme, retraksiyon, stridor
- Oral alamama, beslenememe, sıvı alamama,
- Aldığı her şeyi kusma,
- Konvülziyon,
- Letarji, bilinç değişikliği.
PANDEMİK GRİP’İN MEVSİMSEL GRİPTEN FARKI NEDİR ?
Bildiğimiz grip hastalığı yani Mevsimsel grip , çocuk/genç/yaşlı fark etmeksizin hemen hemen herkesin senede birkaç kere yakalandığı bir hastalıktır. Kimileri bunu ayakta atlatırken , kimilerini yatak döşek yatıracak duruma gelir. Pandemik gribin belirtileri mevsimsel gribin belirtileri ile aynı olsa da sonuçları daha ağırdır. Bilinen mevsimsel gripten farklı olarak yeni bir influenza virüsü nedeniyle daha ağır geçirilmesine sebebiyet verir ve vücut bu yeni virüsü tanımadığı için daha fazla reaksiyon verir. Bağışıklığın güçlü olmasına bakmadan,sağlıklı insanlar bile buna yakalanabilir ve vücutta ciddi komplikasyonlar meydana çıkabilir. Sağlık çalışanları pandemik gripte hasta sayısının çok artacağına ve gerekli şartların/koşulların sağlanmaması, önlemlerin kurum veya kişiler tarafından alınmaması durumunda ölüm oranlarının çok olacağına inanmaktadırlar. En iyimser senaryoya göre dünya çapında yaklaşık 5 milyon hasta yatışı ve 7 milyon ölüm tahmini yapılmaktadır. Genel olarak yetersiz sağlık koşulları ve temizlik şartlarından dolayı salgının etkisi muhtemelen çok daha büyük olacaktır. Geçmiş tecrübelere dayanarak bu öngörüşte olabilirler belki fakat ülkece bu pandemik risklere , görerek ve/veya tecrübe ederek artık daha hazır ve bilinçli olduğumuza inanıyorum. Kendinizi korumak için birkaç önlem aşağıdaki gibi olsada , bunu bir yaşam biçimi haline getirip, her daim uygulamamız gerekmektedir. Küçük ve basit bir önlem gibi gelse de hayati boyutta büyük rol oynamaktadır. Mevsimsel gripten korunmak için aşı yaptırabilirsiniz. Fakat pandemik gripten korunmak için bu aşı yeterli olmayacaktır.
• Ellerinizi en az 20 saniye sabun ve ile yıkayınız.
• Çocuklarınıza ve çevrenizdekilere ellerini yıkamayı öğretiniz.
• Öksürme esnasında kolunuzun iç kısmını veya tek kullanımlık mendil kullanarak çevrenizi koruyun
• Kullanılan tek kullanımlık mendilleri çöpe atınız.
• Aksıran ve Öksüren kişilerden uzak durunuz.
• Aksırdıktan ve Öksürdükten sonra mutlaka ellerinizi yıkayınız.
• Ellerinizi sterilize edebilmek için alkol içeren el dezenfektanları kullanınız.
• Mendil , Eldiven , Maske kullanımı arttırılmalı.
• Su tüketimi arttırılmalı , her 15- 20 dakikada bir su tüketimine özen gösterilmelidir.
• Toplu taşıma araçlarında dikkat edilmelidir. Kullan-at maske ve eldivenler tercih edilmelidir.
Kişisel yaşam alanımızın dışında , ortak kullanım alanlarında günümüzün büyük bir bölümünü geçirdiğimizi unutmamalı , bir çok insanın dokunduğu kapı kolu, asansörler, ortak kullanım alanlarından tuvalet lavaboları kullanırken daha dikkatli olup gerekli önlemleri uygulamalı, Şahsi kullanım dahi olsa bilgisayar, telefon gibi cihazları kullanmadan önce mutlaka alkol içeren dezenfektanlı mendillerle temizleyiniz.
Dünyada ve Ülkemizde durum ;
Bundan yaklaşık 1 yıl önce, 2019 yılının ilk çeyreğinde WHO , Türkçe adıyla Dünya Sağlık Örgütünü (DSÖ) pandemik hastalıklarla ilgili bir yol haritası çıkarmıştır. DSÖ, başlayacak olan salgını küresel seviyeye geçmeden durdurabilmenin yollarını ve yöntemleri üzerinde çalışmalar yapmaktadır. DSÖ Genel Direktörü Tedros Adhanom Ghebreyesus’a göre salgının gerçekleşmesi sadece bir an meselesi:
“Yeni bir pandemik influenza virüsü tehdidi yakın. Hazırlıklı olmalıyız. Küresel bir salgının yol açacağı finansal zararlar alınacak önlemlerin maliyetlerinden çok çok daha yüksek.” Yorumu yaparak sanki yakın vadede gelebilecek yeni pandemi olan Korona Virüsünü tahmin etmiştir. Buna rağmen ne kadar koruyucu önlem alındığı tartışılır. Yine de bu pandeminin seyrini değiştirmek ülkelerin ve kişilerin elinde. Akabinde , İnterpandemik dönemde ise tespit edilen revizyonlar için aksiyon alınmalıdır.
Ulusal salgın planı hazırlanması, daha iyi gözlem ve önlem araçları edinilmesi ile daha etkili aşı ve ilaç geliştirilmesi için araştırma geliştirme bütçeleri ayrılması isteniyor. Bununla ilgili ülkemizde de yapılan çalışmalara göre ; T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI HALK SAĞLIĞI GENEL MÜDÜRLÜĞÜ tarafından , PANDEMİK İNFLUENZA ULUSAL HAZIRLIK PLANI hazırlanmış olup , yukarıda belirtilenlerin dışında başlıca önemli birkaç madde aşağıdaki gibidir:
Pandeminin toplum düzeyindeki etkisi virüsün bulaştırıcılığına, hastalık oluşturma yeteneğine (virülansına), toplumdaki bireylerin bağışıklık durumuna, bireyler arası temas ve toplumlar arası ulaşım özelliklerine, risk faktörlerinin varlığına, sunulan sağlık hizmetlerine ve iklime bağlı olarak değişiklik göstermektedir. İş ve eğitim kurumlarındaki devamsızlığın en önemli nedenlerinden biridir. Pandemi şiddetinin algılanışına bağlı olarak, işe devamsızlık kamu düzeninin bozulmasına neden olabilir. Bu durum geçmiş pandemilerde nadiren de olsa gözlemlenmiştir. Her pandemi farklı olmakla birlikte, bazı ortak özellikleri mevcuttur;
- Pandemide hastalığın paterni (örüntüsü) mevsimsel influenzadan farklıdır.
- Pandemi, normal influenza sezonu dışında da görülebilir ve tipik olarak hastalık birden fazla dalgaya sahip
- olabilir.
- Bir pandeminin süresi 12-18 hafta arasında olabilir.
- Bir pandemi sırasında, yeni pandemik virüs dolaşımdaki diğer influenza suşlarının yerini alır.
- Daha sonra pandemik suş, mevsimsel influenza A virüslerinin bir parçası olur ve baskın suş olabilir.
- Mevsimsel influenza sırasında hastaneye yatış ve ölümlerin çoğu yaşlılarda ve altta yatan sağlık problemi olan kişilerde görülürken, pandemi sırasında ise gençlerde ve sağlıklı kişilerde de hastaneye yatış ve ölümler görülebilir.
-
Tipik mevsimsel influenza morbidite ve mortalite oranlarına pandemiyi takip eden on yıl içerisinde kademeliolarak geri döner.
PANDEMİK İNFLUENZA ULUSAL HAZIRLIK PLANININ GELİŞİMİ – TARİHÇESİ
Türkiye’de pandemi hazırlık ve planlamalarına 2004 yılından itibaren başlanılmıştır. Ülkemizdeki influenza sürveyansının güçlendirilmesi, kurumlar arasındaki iş birliğinin artırılması ve Pandemik İnfluenza Ulusal Hazırlık Planı’nın hazırlanması amacıyla, Sağlık Bakanlığı temsilcileri, akademisyenler, ilgili alan uzmanları, ilgili diğer Bakanlık temsilcileri ile birlikte çalışılmış ve Pandemi Hazırlık Planı tamamlanarak 2006 yılında Başbakanlık Genelgesi olarak yayımlanmıştır. Bu plana göre İl Pandemi Planları hazırlanmış ve hazırlanan planlar, aynı yıl içinde tüm illerin katıldığı Pandemi Plan Tatbikatı ile değerlendirilmiştir. Pandemik İnfluenza Ulusal Hazırlık Planı-2019 2009 yılında ortaya çıkan İnfluenza A(H1N1)pdm09 pandemisinden elde edilen tecrübeler ışığında Avrupa Hastalık Önleme ve Kontrol Merkezi (ECDC-European Centre for Disease Prevention and Control) ve
DSÖ’nün süreç içerisinde yapmış olduğu düzenlemeler ve önerileri dikkate alınarak Pandemik İnfluenza Ulusal Hazırlık Planı güncelleme çalışmaları başlatılmıştır. Pandemi Hazırlık Planı Hazırlama Komitesi oluşturulmuş ve Sağlık Bakanlığı temsilcileri, akademisyenler, konu ile ilgili alan uzmanları ve ilgili diğer Bakanlık temsilcilerinin katıldığı çalıştaylar gerçekleştirilerek aşağıda yer alan Türkiye ve bazı ülke tecrübeleri de göz önüne alınarak planın son hali verilmiştir.
Pandeminin Ülke, Kurum Kuruluş ve Şahıslar üzerinde ; Maddi kayıplar ve Ruhsal Sorunlar doğurabilmektedir.
Başlıca;
Pandemik influenza döneminde ortaya çıkabilecek fiziksel, kişisel, sosyal ve ruhsal sorunlar sağlık hizmeti sunanların dikkatle ele alması gereken önemli işler arasındadır.
Psikolojik
- Toplumdaki STK’lar (Kızılay, psikolog ve psikiyatri dernekleri gibi) ve kanaat önderleri ile iş birliği yaparak sağlanacak psikososyal desteğin yöntem ve araçlarının belirlenmesi,
Mali Kaynaklar
- Pandeminin şiddetine göre afet ilan edilme durumunda, mali giderlerin karşılanmasına yönelik mevzuat mevcuttur. Ancak afet ilan edilmeyen şiddetteki bir pandemide de beklenmeyen/öngörülmeyen ihtiyaçların karşılanabilmesi için düzenleme yapılmalı ve ilave finansman ihtiyacı karşılanmalıdır.
İnsan Kaynakları
- Pandemi yönetiminde kritik rol üstlenen insan gücü kapasitesi, pandemi hazırlık planlarının hazırlanmasında da yer almış ve çoğunluğu tecrübeli personelden oluşmuştur. Gelecek pandemiler için mümkün olduğunca ekibin devamlılığı sağlanmalı, tecrübe ile birikimler aktarılmalı ve bilgilendirilmelerinin devamlılığı sağlanmalıdır. Teknik yönetim ekibine yeni katılanların sürece uyumlarının ve eğitimlerinin yapılması önemlidir.
- Pandemi dönemine yönelik oluşturulucak komite ve kurullar ile görev tanımları net olmadığı için il düzeyindeki operasyonel birimlerin çalışmasında karışıklığa ve gereksiz duplikasyonlara neden olmuştur. Komite ve kurulların yetki, sorumluluk ve görev tanımları karmaşıklığına yer vermeyecek şekilde planda belirlenmiş olmalıdır.
- Planda atak hızına göre, ilave insan kaynağı ihtiyacı unvanlara göre öngörülmüş olsa da; iş gücünün nereden ve nasıl sağlanacağı hususu açıkça yer almamıştır. Sağlık çalışanı olarak emekli, öğrenci, atama bekleyen gruplardan yedek kaynak olarak yararlanılacağı planlanmış olsa da; ilgili mevzuat, yöntem ve mali kaynak konusunda net bir strateji belirlenmesinin önemi ortaya çıkmıştır.
- Pandemi sürecinde illerdeki ilgili teknik personelin yanı sıra üst yöneticilerin de illerin güncel pandemi planları konusundaki farkındalıklarının artırılması önemlidir. Bu kişiler için bilgilendirme yapılarak görev ve sorumluluklar aktarılmalıdır. Merkezi düzeyde ve illerde tatbikatlar planlanmalı ve uygulanmalıdır.
Bu vak’a son olmayacaktır. Bir başka riskin seneye çıkmayacağı meçhul , Dünya Tarihinde de çeşitli risklerle
süreklilik yaşanmış olduğu görülmektedir. Fakat gerek teknolojik gelişim gerekse tıbben alt yapının daha güçlü
olması , daha donanımlı olması , gerekse Toplum kuruluşlarının , Yazılı ve Görsel Meydanın ve eğitici
programların daha fazla kişiye erişmesi sebebiyle riski minimize edecek güce sahibiz.
